Ici vous inscrivez individuellement, au brevet des Lavagnes (Teyran).

Le chèque du montant de l’inscription devra être transmis au club organisateur par voie postale, ou le jour même de l’épreuve.

Inscrire une personne au brevet des Lavagnes (Teyran)

Vos Nom et Prénom *

Date de Naissance

Adresse

Code Postal et ville

Votre Club Autre club AC Clapiers Sudvelo / Ne Jetez Plus ! VC Vailhauques Teyran Bike34 CC Castries CC Le Cres CC St Drézéry VC St Mathieu de Tréviers

Fédération et N° Licence *

Montant (8€ par couriel avant le 20 Mars, 10€ sur place), 6€ pour la Randonnée *

Je ferai :

Le Grand Brevet (156 km)

Le Petit Brevet (91 km)

La Randonnée (56 km)

Je réserve mon repas à l'arrivée, voir plusieurs si je suis accompagné Pas de repas à l'arrivée 1 repas à l'arrivée, à 10€ 2 repas à l'arrivée, 20€ 3 repas à l'arrivée, 30€ 4 repas à l'arrivée, 40€

Mode de Paiement Envoi de chèque Paiement sur place (Chèque ou esMon Club paiera

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